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Haben Sie Interesse an einer Behandlung unter Hypnose (z. B. wegen Angst)?
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Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung oder im Spital?
Wenn ja, weswegen?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Endokarditis (Herzinnenhautentzündung)
Herzklappenfehler / künstliche Herzklappen
Herzinfarkt
Nehmen Sie Blutverdünner?
Haben Sie Hämophilie?
Haben Sie Diabetes
Haben Sie Allergien (z. B. Penicillin)?
Wenn ja, worauf?
Reagieren Sie empfindlich auf Spritzen?
Leiden Sie unter Atemproblemen (Asthma, Bronchitis oder Heuschnupfen)?
Leiden Sie an zu hohem Blutdruck?
Haben Sie andere Erkrankungen?
Haben Sie oder hatten Sie Hepatitis oder Gelbsucht?
Sind Sie HIV-positiv? An AIDS erkrankt?
Rauchen Sie?
Wenn ja, wieviel Zigaretten pro Tag?
Besteht eine Schwangerschaft?
Wenn ja, in welcher Woche?
Ich bin einverstanden, dass mir, falls notwendig, eine Lokalanästhesie gegeben wird (örtliche Betäubung). Ich bin darüber informiert, dass es dabei im Unterkiefer und an der Zunge in sehr seltenen Fällen zu Irritationen kommen kann (anhaltendes Taubheitsgefühl, Kribbeln), die in der Regel wieder verschwinden.
Bitte lasse dieses Feld leer.
Hiermit erkläre ich die Richtigkeit der angegebenen Daten und erkläre mich einverstanden für die Rechnungstellung, das Inkasso und Buchführung notwendigen Daten an die von Ihnen hierfür beauftragten Personen und Institutionen weiterzuleiten.
